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Apostila sobre a instabilidade ligamentar rotacional postero-lateral do joelho
Marcos Aquino
14/07/2009 às 10:22
APOSTILA EM ORTOPEDIA

A instabilidade ligamentar rotacional
póstero-lateral do joelho
Por Dr. Marcos de Amorim Aquino

Não obstante o estado atual do conhecimento científico acerca das lesões ligamentares do joelho, algumas destas permanecem desafiando os cirurgiões tanto na sua correta avaliação, quanto à melhor técnica cirúrgica a ser empregada. Dentre estas, destacamos a instabilidade ligamentar rotacional póstero-lateral do joelho, freqüentemente não diagnosticada e, não raramente, responsável por falhas de reconstruções (O’BRIEN et al., 1991).
A instabilidade ligamentar rotacional póstero-lateral do joelho ocorre quando há lesão por rotura ou afrouxamento das estruturas que compõem a região lateral, levando a uma subluxação posterior e em rotação externa do planalto tibial lateral sobre o fêmur (AMATUZZI, 2000, AMATUZZI, 2001). Esta região anatômica é formada por um complexo ligamentar que é composto pelo ligamento colateral fibular, tendão do músculo poplíteo, ligamento fabelofibular, ligamento arqueado e porção lateral da inserção da cabeça lateral do músculo gastrocnêmio (KAPLAN, 1961, SEEBAKER et al., 1982, BAKER et al., 1983), sendo sua lesão, geralmente, decorrente de trauma direto sobre o joelho no seu aspecto ântero-medial com o pé fixo ao solo e a perna em rotação externa ou em posição neutra (outro mecanismo de ação é por trauma indireto, no qual o joelho realiza hiperextensão com o pé fixo ao solo e a perna em rotação externa).
O quadro clínico em pacientes com instabilidade ligamentar rotacional póstero-lateral do joelho se caracteriza por dor e instabilidade articular (falseios com varismo na fase de apoio da marcha, com o joelho em hiperextensão - “a flambagem”) (AMATUZZI, 2001). A lesão isolada da região póstero-lateral é incomum, sendo freqüente a sua associação à lesão dos ligamentos cruzados (HUGHSTON et al., 1985, VELTRI, 1995). Devido a esta associação, uma cuidadosa avaliação das estruturas da região lateral do joelho em pacientes com lesão dos ligamentos cruzados merece ser realizada, visto que, nestes casos, o não reconhecimento de lesões póstero-laterais pode culminar com o insucesso do procedimento cirúrgico, pelo estresse causado sobre os enxertos devido à frouxidão ou rotura (O’BRIEN et al., 1991). Em um exame físico meticuloso, podemos observar o aumento da rotação externa da tíbia sobre o fêmur com a gaveta póstero-lateral a 90º graus de flexão, aumento da abertura articular com estresse em varo a 30º graus de flexão (AMATUZZI, 2001), e positividade dos testes do recurvatum rotação externa e do pivot shift reverse (HUGHSTON et al., 1985).
Estudos de secção seletiva dos ligamentos dos joelhos de cadáveres, realizados com o intuito de caracterizar a instabilidade póstero-lateral, sugerem que os sinais clínicos da lesão ocorrem após afrouxamento ou rotura do complexo arqueado e do ligamento colateral fibular (a secção isolada do ligamento cruzado posterior leva ao aumento da posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, mas não acarreta distúrbio rotacional) (NIELSEN; HELMIG, 1986, CAMANHO; AMATUZZI, 1987, GOLLEHON et al, 1987, GROOD et al, 1988, NOYES et al 1993, VELTRI et al, 1995, TERRY; LaPRADE,1996, VELTRI et al, 1996, KOKRON, 2000). Nos casos onde há afrouxamento ligamentar, várias técnicas cirúrgicas vêm sendo empregadas, baseadas no retensionamento das estruturas laterais (INSALL, 1984, TRICKEY, 1984, HUGHSTON et al., 1985, CAMANHO, 1993). Já nos casos com rotura ligamentar (ou em joelhos com varo associado), o retensionamento pode se mostrar inadequado (NOYES et al., 1996), sendo utilizadas técnicas objetivando a reconstrução anatômica das estruturas lesadas (MÜLLER, 1983, VELTRI; WARREN, 1994, NOYES et al., 1995). Entretanto, a despeito dos avanços observados no tratamento cirúrgico das lesões póstero-laterais, não existe consenso na literatura quanto à melhor técnica a ser utilizada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AMATUZZI, M.M. A evolução da cirurgia sobre os ligamentos do joelho no Brasil. In: PARDINI Jr., A.G. & SOUZA, J.M.G., ed. Clinica Ortopédica. Rio de Janeiro, MEDSI, 2000. p. 517-530.

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23. VELTRI, D.M.; DENG, XIANG-HUA; TORZILLI, P.A.; WARREN, R.F.; MAYNARD, M.J. The role of the cruciate and posterolateral ligaments instability of the knee: a biomechanical study. Am. J. Sports Med., v.23, p.436-442, 1995.

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